В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес)

                                  ОТВЕТЧИКИ:

                                   1.__________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес сотрудника милиции)

                                   2.__________________________________

           (отдел внутренних дел, адрес)

ЖАЛОБА

на неправомерное бездействие сотрудника милиции

"__"__________20__ г. сотрудник милиции _________________________

(указать наименование

_______________________________________________  не пресек совершение

отдела внутренних дел и Ф.И.О. сотрудника)

правонарушения, совершенного  в  отношении меня, ____________________

____________________________________________________________________,

(указать обстоятельства совершения правонарушения)

в результате чего мне нанесены телесные повреждения ________________,

(указать, какие)

и причинен материальный ущерб ______________________________________,

(указать, какой)

что подтверждается _________________________________________________.

(указать документы и иные доказательства)

Сотрудник   милиции   _________________________ имел   возможность

(указать Ф.И.О.)

пресечения  указанного  правонарушения   и  был  обязан  это  сделать

в соответствии со ст. 10 Закона РСФСР "О милиции", однако не исполнил

своих обязанностей.

В соответствии со ст.39 Закона РСФСР "О милиции"

ПРОШУ:

1. Признать бездействие сотрудника милиции ______________________

(указать Ф.И.О.)

при совершении в отношении меня правонарушения неправомерным.

2. Обязать органы ________________________________ возместить мне

(наименование отдела внутренних дел)

причиненный в результате этого ущерб в размере ______________ рублей.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие совершение правонарушения и

неправомерное бездействие сотрудника милиции

2. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба

3. Копии жалобы по числу ответчиков

Подпись

Дата